グリーンカード抽選プログラム(2名申請)

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最終学歴(高校卒業以上が応募資格となります)
生まれた国

海外である場合はこちらの国以外である事をご確認ください。

お名前(英字半角)パスポートと同じ英字表記で明記してください。 姓(ローマ字) 名(ローマ字)
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生年月日
出生地 都道府県
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都道府県


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海外の場合はこちらに明記してください。

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配偶者情報
配偶者のお名前 姓(ローマ字)名(ローマ字) 
  
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配偶者の生まれた国
配偶者の生年月日
配偶者の出生地
市町村(漢字)
ひらがな
現在住んでいる国
その他ご質問事項
お子様の情報
21才未満の子供の数


2014年11月時点で21才未満のお子さんがいる場合は、実子・養子・別居・同居・親権の
有無に関わらず全てご記入下さい。

※アメリカ出生で既にアメリカ市民権をお持ちのお子様は永住権が必要ありませんので
人数には含めないで下さい。
子供1の名前 姓(ローマ字)名(ローマ字)
性別
生年月日
出生国
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市町村
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子供2
子供2の名前 姓(ローマ字)名(ローマ字)
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子供3
子供3の名前 姓(ローマ字)名(ローマ字)
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上記で明記した方のお写真(ご本人、配偶者、お子様)のお写真をそれぞれお送りください。





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